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Une sensibilisation à l’automesure de la coagulation du sang

Article paru le 27/11/10 dans "La Montagne"
par Michèle Gardette

 

SANTÉ  ■  Une sensibilisation à l’automesure de la coagulation du sang
Faciliter la vie des malades du coeur

Faciliter la vie des patients qui ont un traitement anticoagulant, tel est l’objectif d’un petit appareil leur permettant de faire, à la maison, une analyse à partir d’une goutte de sang. Analyse habituellement réalisée en laboratoire. Des médecins généralistes de l’agglomération clermontoise étaient invités (*), mardi soir à l’URML de Clermont-Ferrand, afin d’être sensibilisés à cette automesure.

 Les patients ayant subi une opération du coeur, ou ayant été victime d’une phlébite, d’une embolie pulmonaire ou souffrant de troubles cardiaques, connaissent bien les traitements d’anticoagulants de type antivitamines K. Ces der-nières permettent de fluidifier le sang, limitant ainsi les risques hémorragiques. Souvent, ces médicaments doivent être pris à vie. Et leur prise au long cours nécessite une mesure régulière de la coagulation du sang (exprimée en International Normalized Ratio ou INR). « Les patients doivent ainsi faire faire, en laboratoires, des prélèvements sanguins

SURVEILLANCE. Ces lecteurs d’automesure existent depuis longtemps mais ne sont pas encore remboursés, sauf en pédiatrie.

réguliers, généralement une fois par mois, afin de vérifier si le traitement est éfficace et d’éviter de graves accidents hémorragiques par surdosage ou sousdosage », explique Bernard Thévenot, médecin généraliste. Le taux d’INR peut varier en fonction de l’alimentation au quotidien, car nombre d’aliments contiennent de la vitamine k, tels que les choux,

brocolis et autres choucroute ou haricots. Mais aussi à cause de la proximité ou non d’un laboratoire d’analyse : « Pour que le résultat de l’analyse sanguine soit fiable, il ne faut pas que s’écoulent plus de 2 heures entre le prélèvement et l’analyse par le labo ». A ces contraintes, peuvent se surajouter des problèmes d’interactions médicales ou plus simplement le fait qu’une personne sous traitement voyage et ne puisse avoir accès à son labo.

Un coût
Pour pallier ces difficultés, « l’automesure constitue ainsi une alternative intéressante », souligne le médecin. Il s’agit d’un boîtier équivalent à celui utilisé par les diabétiques pour mesurer instantanément leur glycémie. Là, une goutte de sang sur la bandelette et le lecteur délivre le taux d’INR. « Cela permet de pratiquer une surveillance plus rapprochée et surtout d’ajuster le traitement sans attendre et ainsi favoriser une efficacité optimale du traitement anticoagulant par

antivitamine K », elle ne l’est pas en France, exception faite en pédiatrie. Un vide que déplore le docteur Thévenot : « Il est regrettable, dans une affection de longue durée, prise à 100 % en charge par l’Assurance maladie, que les mutuelles ne fassent pas un geste ». Selon lui, il s’agit d’une technique qui peut non seulement faciliter la vie du patient, en terme de confort, mais aussi lui éviter l’hospitalisation d’urgences. ■ 

Michèle Gardette

(*) À l’initiative du professeur Charles de Riberolles, service de chirurgie cardiovasculaire du CHU clermontois, cette réunion d’information était organisée par Bernard Thévenot, médecin généraliste avec des interventions de Valérie Batel, attachée de recherche clinique, MarieClaire d’Agrosa Boiteux, cardiologue, Claire Dauphin, cardiologue pédiatre…è Pratique. L’ appareil pour l’automesure coûte entre 700 et 1.000 € et 5 € la bandelette. Pour tous renseignements, parlez-en à votre médecin généraliste ou à un cardiologue.

 


 

Automesure de l’INR : pour quels patients ?

Article paru dans "La Presse Médicale"
(Presse Med. 2008; 37: 1069-1072 © 2008. Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés)
des éditions Elsevier Masson (www.elsevier-masson.fr)

Nous remercions La Presse Médicale et les auteurs de nous avoir autorisé à reproduire ce document.

Toute copie, reproduction, modification, partielle ou intégrale, de cet article est strictement interdite sans l'obtention préalable d'une autorisation émise par Elsevier Masson et les auteurs.

 

Automesure de l’INR : pour quels patients ?
Gérard Helft1, Jacques Blacher2
  1. Université Pierre et Marie Curie, Faculté de médecine; APHP; Institut du coeur, Groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, F-75013 Paris, France
  2. Université Paris Descartes, Faculté de médecine; APHP; Unité hypertension artérielle, prévention et thérapeutique cardiovasculaires, Centre de diagnostic et de thérapeutique, Hôtel-Dieu, F-75004 Paris, France

  • Key points

Self-monitoring of oral coagulation: for which patients?

Oral anticoagulant treatment with vitamin K antagonists (VKA) is prescribed to an increasing number of patients. These drugs are, however, one of the leading causes of iatrogenic disease.
It is essential to monitor the intensity of anticoagulation very closely, by a biological measure (INR, international normalized ratio), to minimize the frequency of thrombotic and hemorrhagic events that may occur in the case of insufficient or excessive anticoagulation.
Current methods of monitoring INR can be improved.
Self-testing of INR and self-monitoring of oral coagulation treatment offer advantages over more conventional approaches.
This self-testing can be performed by most patients capable of living alone, regardless of their social status or educational level.
Despite the existence of very reliable self-testing devices, France is very far behind in the use of these instruments that allow management and improve the morbidity and mortality inherent in anticoagulant treatment.

  • Points essentiels

Le traitement anticoagulant oral par les antivitamines K (AVK) est prescrit à un nombre croissant de patients. Or, les AVK sont une des premières causes de iatrogénie en médecine.
Il est essentiel de contrôler de façon étroite l’intensité de l’anticoagulation par une mesure biologique (INR) pour diminuer la fréquence des événements thrombotiques et hémorragiques qui peuvent survenir en cas d’anticoagulation insuffisante ou excessive.
Les modalités actuelles de surveillance de l’INR sont perfectibles.
L’automesure de l’INR et la surveillance par le patient du traitement anticoagulant oral offrent un avantage sur d’autres approches plus conventionnelles.
L’automesure serait réalisable chez la plupart des patients capables de mener une vie autonome quels que soient le statut social et le niveau d’éducation.
En dépit de l’existence de dispositifs d’automesure existants et fiables, la France est très en retard dans l’utilisation de ces dispositifs qui permettent une meilleure prise en charge et une amélioration de la morbimortalité inhérente au traitement anticoagulant oral.

Le traitement anticoagulant oral par les antivitamines K (AVK) est prescrit à un nombre croissant de patients. Il s’agit le plus souvent d’un traitement au long cours dans des indications comme les valves mécaniques cardiaques, la fibrillation auriculaire ou la maladie veineuse thromboembolique. Le traitement anticoagulant oral est efficace dans la prévention des embolies artérielles. Selon les recommandations, il s’agit de maintenir un état d’hypocoagulabilité induit par le traitement anticoagulant oral. Cependant la fenêtre pharmacologique est étroite compte tenu de la variabilité de l’effet biologique des AVK [1]. Ceci entraîne des difficultés tant dans la sélection de la dose initiale que dans la stabilisation du traitement. Les AVK sont une des premières causes de iatrogénie en médecine (17000 hospitalisations par an selon une enquête il y a quelques années). Or, il a été démontré qu’une amélioration du traitement anticoagulant oral diminue la survenue des événements cliniques avec une réduction de l’incidence des complications hémorragiques et des événements thrombotiques [2]. Il est par conséquent essentiel de contrôler de façon étroite l’intensité de l’anticoagulation pour diminuer la fréquence des événements thrombotiques et hémorragiques qui peuvent survenir en cas d’anticoagulation insuffisante ou excessive.
L’automesure de l’INR (International Normalized Ratio) et la surveillance par le patient du traitement anticoagulant oral offrent un avantage sur d’autres approches plus conventionnelles. L’automesure de l’INR est la mesure de l’INR par le patient lui-même à l’aide d’un dispositif à domicile avec une adaptation de la dose par le médecin. La surveillance de la coagulation par le patient lui-même concerne les cas où le patient est lui-même responsable non seulement de la détermination de l’INR mais également de l’ajustement de la dose médicamenteuse dans des limites données. L’automesure et la surveillance du traitement par le patient sont de nouvelles modalités qui sont apparues dans certaines maladies chroniques. En particulier, la surveillance régulière métabolique glycémique et l’ajustement de la dose d’insuline chez les patients diabétiques font partie intégrante de la prise en charge de la majorité des patients diabétiques, notamment les diabétiques de type 1 (insulinodépendants). Les patients traités par un anticoagulant au long cours ont dorénavant cette possibilité d’automesure et/ou d’autosurveillance. Dans des pays limitrophes au nôtre comme en Allemagne, plus de 100 000 patients ayant un traitement anticoagulant bénéficient déjà de cette approche.

Modalités usuelles de surveillance du traitement anticoagulant

La plupart des patients ayant un traitement anticoagulant oral sont pris en charge par leur médecin traitant.
Le plus souvent il n’y a pas de programme organisé d’éducation et de suivi systématisé de ce traitement anticoagulant. Peu d’études se

sont d’ailleurs intéressées aux résultats de ces « soins usuels ». Ces études nous indiquent que le taux de saignement grave peut atteindre 7 à 8 % par an et par patient. Un taux similaire d’événements thromboemboliques est également rapporté [3]. Ces chiffres sont considérables, ils ne devraient cependant pas trop nous surprendre si l’on se rappelle le taux de saignements graves (autour de 3 %) dans des études contrôlées même récentes comme les études SPORTIF, dans lesquelles une surveillance intensive et appropriée de l’anticoagulation est effectuée [4]. Ces événements indésirables sont généralement la conséquence d’un contrôle thérapeutique inadéquat avec une hémorragie ou une thrombose survenant comme conséquence d’une anticoagulation excessive ou insuffisante.
Une approche coordonnée pour la surveillance du traitement par AVK peut être réalisée par des programmes d’encadrement mis en place dans des cliniques d’anticoagulation. Ces programmes diminuent significativement la survenue d’événements cliniques en améliorant le contrôle thérapeutique du traitement anticoagulant, le temps passé dans la fourchette thérapeutique et en permettant ainsi la diminution de la fréquence des hémorragies et des thromboses. Ces résultats favorables obtenus dans les cliniques d’anticoagulation ont été rapportés dans plusieurs études rétrospectives pour certaines, prospectives pour d’autres. Globalement, une réduction de l’ordre de 50 % des hémorragies majeures et des thromboses est obtenue en comparaison aux « soins usuels » [5].

Automesure de l’INR et surveillance du traitement par le patient

Une autre voie pour encore améliorer et simplifier le traitement anticoagulant est représentée par les tests à domicile. Plusieurs dispositifs existent depuis près de 20 ans. Le fonctionnement de ces instruments repose sur la détection du caillot formé par l’utilisation de thromboplastine pour initier sa formation, la détection de la fin du caillot varie d’un appareil à l’autre. En dépit de quelques limitations de ces dispositifs, ils ont été testés dans différentes indications cliniques, leur exactitude et leur précision sont considérées tout à fait adéquates pour le monitoring d’un traitement anticoagulant oral chez l’adulte et chez l’enfant [6]. Les études comparant la survenue d’événements cliniques ont montré une différence marquée entre l’automesure et les soins usuels. Des comparaisons similaires ont montré des résultats tout à fait comparables voire meilleurs aux résultats obtenus dans les cliniques d’anticoagulation.
Dans la mesure où il existe une relation étroite entre le temps passé dans la zone thérapeutique, l’incidence des saignements et celle des événements thrombotiques, il semble bien que l’augmentation de la fréquence de la mesure de l’INR, permise grâce à l’utilisation de ces dispositifs, augmente le temps passé

dans la zone thérapeutique, ce qui explique les résultats favorables rapportés [7]. Des travaux ont montré que lorsque l’INR est mesuré une fois par semaine, 80 % des résultats sont dans la zone thérapeutique, alors qu’ils ne le sont que dans 50 % des cas lorsque l’INR est mesuré une fois par mois au laboratoire.

Pour quels patients ?

L’automesure de l’INR et la surveillance de l’anticoagulant par le patient lui-même devraient pouvoir être envisagées chez tous les patients sous traitement anticoagulant oral au long cours pour une valve mécanique cardiaque, une fibrillation auriculaire ou une maladie veineuse thromboembolique notamment. Les expériences des autres pays semblent indiquer que l’automesure est réalisable chez la plupart des patients capables de mener une vie autonome quels que soient le statut social et le niveau d’éducation [8]. Il est cependant nécessaire d’avoir la capacité intellectuelle de comprendre le concept du traitement anticoagulant oral et ses risques potentiels. Une volonté de participer activement à son traitement, une dextérité manuelle suffisante et une acuité visuelle minimale sont également nécessaires. Par exemple, en cas de tremblement invalidant, l’automesure est très difficile.
Tous les patients souhaitant pratiquer l’automesure et/ou l’autosurveillance devraient pouvoir suivre un cours adapté et doivent accepter la responsabilité de ce contrôle. Un contrôle médical du patient et des résultats est nécessaire et pourrait être assuré par le médecin traitant.

Quels dispositifs ?

Plusieurs dispositifs existent actuellement, depuis de nombreuses années déjà. En 2008, aucun appareil n’est malheureusement encore remboursé par les organismes de sécurité sociale. Cette technique d’automesure de l’INR n’est pas prise en charge. Une étude nationale multicentrique en cours pilotée par le CHU de Bordeaux évalue l’intérêt médical et économique de l’automesure de l’anticoagulation en ambulatoire chez le porteur de prothèse valvulaire cardiaque mécanique par rapport à un suivi classique de l’anticoagulation (étude 4A). Les 2 dispositifs d’automesure testés dans cette étude sont le CoaguChek XS (Roche) et l’INRatio (Hemosense).

Formation

L’éducation sur les aspects théoriques et pratiques est fondamentale pour l’information des patients à l’utilisation de ces dispositifs. Il est également très important de former les futurs formateurs, qu’ils soient médecins ou infirmiers. On considère habituellement que la formation d’un formateur justifie une journée de cours. La formation des patients varie dans son organisation et comprend généralement 3 leçons de 90 min environ [9].

Perspectives

Les perspectives offertes par ces nouveaux dispositifs sont grandes. En effet, une méta-analyse récente portant sur 14 études randomisées montre qu’une réduction significative des événements thromboemboliques de 55 %, des événements hémorragiques de 33 % et de la mortalité peut être obtenue [10]. La diminution de la mortalité dans cette méta-analyse est de 35 % ce qui est considérable. Dans ce contexte, on comprend mal la lenteur administrative pour la mise à disposition de ces dispositifs d’automesure de l’INR. Plusieurs années ont déjà été perdues. Il est hautement souhaitable que le remboursement de ces appareils d’automesure intervienne le plus rapidement possible.

Expériences de l’autocontrôle glycémique et de l’autocontrôle tensionnel

L’immense majorité des diabétiques de type 1 contrôlent eux-mêmes leur glycémie et adaptent le plus souvent les doses d’insuline à leurs résultats. L’éducation thérapeutique est partie intégrante de la consultation médicale de diabétologie ; cette éducation thérapeutique représente aussi le motif de certaines hospitalisations en diabétologie. Aucun diabétologue ne remet en cause aujourd’hui cette « appropriation » de l’acte diagnostique (détermination de la glycémie capillaire) et thérapeutique (adaptation des doses d’insuline, resucrage per os, autoinjection de glucagon) par le patient. Et pourtant, l’insuline n’est pas un médicament moins « dangereux » qu’un anticoagulant. L’expérience de l’autocontrôle tensionnel est aussi intéressante à considérer. Il y a une vingtaine d’années, les quelques médecins évoquant la possibilité pour les patients de mesurer eux-mêmes leur pression artérielle étaient considérés au mieux comme des irresponsables, au pire comme des fous. « La mesure de la pression artérielle était un acte médical. Jamais les patients ne sauraient mesurer de façon précise leur pression artérielle ; jamais les patients ne pourraient assurer la gestion de tous ces chiffres. »
La situation au début du 3e millénaire n’est en aucun cas comparable. Même les plus irréductibles admettent que l’automesure peut être pratiquée par l’immense majorité des patients, même ceux peu instruits.
L’automesure permet une responsabilisation du patient et, en association à l’éducation thérapeutique, elle améliore probablement l’observance aux traitements, jugée médiocre en matière d’hypertension artérielle (comme dans de nombreuses autres maladies a- ou paucisymptomatiques). Les recommandations françaises et internationales ne s’y trompent pas et font toutes la promotion de l’automesure à la fois en ce qui concerne le diagnostic de l’hypertension artérielle mais aussi le suivi des hypertendus [11]. Notons aussi que l’automesure est très recommandée par tous les experts, très diffusée  et  très  utilisée … alors que les auto-

tensiomètres ne sont toujours pas pris en charge par l’assurance-maladie.

Conclusion

Un grand nombre de patients ayant un traitement anticoagulant oral au long cours devraient pouvoir bénéficier des dispositifs médicaux d’automesure de l’INR.
Après une formation effectuée par un personnel médical ou paramédical lui-même entraîné, les patients formés sont capables de déterminer seuls

leur INR et pourraient également dans un second temps ajuster la posologie du traitement anticoagulant oral. Les appareils actuellement sur le marché sont fiables et relativement faciles à utiliser. Une fréquence de mesure habituellement hebdomadaire est préconisée. L’automesure de l’INR s’avère plus efficace que les soins usuels pour adapter le mieux possible le traitement anticoagulant. Leur mise à disposition n’en est que plus urgente.

Conflits d’intérêts : aucun.

Références

 

[1]  Higashi MK, Veenstra DL, Kondo LM, Wittowsky AK, Srinouanprachannh SL, Farin FM et al. Association betwwen CYP2C9 genetic variants and anticoagulation-related outcomes during war farin therapy. JAMA 2002;287:1690-8.

[2]  Samsa GP, Matchar DB. Relationship between test frequency and outcomes of anticoagulation: a literature review and commentary with implications for the design of randomized trials of patient selfmanagement. J Thromb Thrombolysis 2000;9:283-92

[3]  Steffensen FH, Kristensen K, Ejlersen E, Dahlerup JF, Sorensen MD. Major haemorrhagic complications duting oral anticiagulant therapy in a Danish population-based cohort. J Intern Med 1997;242:497-503.

[4]  SPORTIF Executive Steering Committee for the SPORTIF V Investigators. Ximelagatran versus warfarin for stroke prevention in

patients with nonvalvular atrial fibrillation. JAMA. 2005; 293: 690-8.

[5]  Bussey HI, Rospnd RM, Quandt CM, Claerk GM. The safety and effectiveness of long-term warfarin-therapy in an anticoagulation clinic. Pharmacotherapy 1989;9:214-9.

[6]  van den Besselaar AM. A comparison of INRs determined with a whole blood prothrombin time device and two international reference preparations for theomboplastin. Thromb Haemost 2000;84:410-2.

[7]  Horstkotte D, Pipper C, Wiemer M. Improvement of prognosis by home prothrombin estimation in patients with life-long anticoagulant therapy. Eur Heart J 1996;17(230 Suppl).

[8]  Cromheecke ME, Levi M, Colly LP, de Mol BJM, Prins MH, Hutten BA et al. Oral anticoagulation self-management and management by a specialist anticoagulation clinic: a randomized cross-over comparison. Lancet 2000;356:97-102.

[9]   Ansell J, Jacobson A, Levy J, Völler H, Hasenkam JM. Guidelines for implementation of patient self-testing and patient selfmanagement of oral anticoagulation. International consensus guidelines prepared by International Self-Monitoring Association for Oral Anticoagulation. Int Journal Cardiol 2005;99:37-45.

[10]  Heneghan C, Alonso-Coello P, Garcia-Alamino M, Perera R, Meats E, Glasziou P.Self-monitoring of oral anticoagulation: a systematic review and meta-analysis. Lancet 2006;367:404-11.

[11]  Mancia G, De Backer G, Dominiczak A,Cifkova R, Fagard R, Germano G et al. ESHESC Task Force on the Management of Arterial Hypertension. 2007 guidelines for the management of arterial hypertension: The Task force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2007;28:1462-536.

 


 

Savez-vous qu’il est possible de mesurer l’INR au doigt ?

Editorial de 2006 paru dans "La Presse Médicale"
(Presse Med. 2006; 35: 1785-6 © 2006. Elsevier Masson SAS Tous droits réservés)
éditée par Elsevier Masson : www.elsevier-masson.fr

Tous nos remerciements à l’éditeur et aux auteurs de nous avoir autorisé à publier ce document sur notre site.

Toute copie, reproduction, modification, partielle ou intégrale, de cet éditorial est strictement interdite sans l'obtention préalable d'une autorisation émise par Elsevier Masson et les auteurs.

 

Savez-vous qu’il est possible de mesurer l’INR au doigt ?
Philippe Meurin, Jean-Yves Tabet, Ahmed Ben Driss
Les Grands Prés, Centre de réadaptation cardiaque de la Brie, Villeneuve Saint Denis (77)


Depuis des années, de nombreux patients diabétiques adaptent la posologie de leur insulinothérapie après mesure de la glycémie capillaire au doigt; le “dextro” contribue aussi au diagnostic et au suivi de certaines situations aiguës (acidocétose, hypoglycémie, etc.). Bref, cet examen simple permet probablement de sauver des vies au long cours (meilleur équilibre) et en urgence. Il existe depuis environ 10 ans un appareil identique permettant de mesurer l’INR des patients traités par des anticoagulants oraux sur une goutte de sang total ; il est utilisé sans problème dans la plupart des pays européens (Allemagne, Suisse, Belgique, Luxembourg, etc., liste non limitative). Cet appareil, le coaguchek, n’est pas utilisé en France. Pourquoi?

Fiabilité

Ces appareils manquent-ils de fiabilité ? La réponse formelle ne peut découler que d’une analyse exhaustive de la littérature. Il semble cependant que la corrélation entre INR mesuré de façon classique au laboratoire et INR mesuré au doigt soit excellente, comme l’ont montré les experts de la Mayo Clinic [1].

Intérêt clinique: une rapide revue de la littérature

Manque-t-on d’études cliniques ? Il semble là aussi que la réponse soit négative. Pour ne revenir que sur les publications les plus récentes, le British Medical Journal [2] a publié en 2005 une étude randomisée portant sur 617 patients dans laquelle les patients du groupe coaguchek (ou “auto-gestion”), après formation, mesuraient eux-mêmes leur INR et adaptaient ensuite la posologie de warfarine. Après 1 an de suivi, les résultats du groupe “suivi classique” et ceux du groupe “auto-gestion” présentaient le même pourcentage de dosages situés dans la fenêtre thérapeutique (68 versus 70 %) et le même nombre d’événements graves (hémorragiques + thromboemboliques: 2,7/100 patients-années). Dans une seconde étude randomisée, publiée en 2005 [3], portant sur 737 patients suivis pendant 1 an, le pourcentage d’INR adaptés était

discrètement meilleur dans le groupe “auto-gestion” que dans le groupe “routine” (58,6 % versus 55,6 %; p = 0,02), et le nombre d’événements graves (thromboemboliques + hémorragiques) était de 7,3 % dans le groupe routine contre 2,2 % dans le groupe “auto-gestion”. Bien entendu, le nombre d’INR réalisés était beaucoup plus important dans le groupe autogestion (n = 15435; 1 fois par semaine en moyenne) que dans le groupe routine (n = 4712; 1 fois par mois en moyenne). La discussion de fin d’article détaille plusieurs études antérieures aux deux précédentes portant sur un total de 1350 patients supplémentaires et dont les résultats sont superposables à ceux exposés ci-dessus. Enfin, une méta-analyse publiée par le Lancet en février 2006 [4] montre que l’autogestion du traitement anticoagulant par les patients est associée à une réduction significative du nombre d’événements thromboemboliques (odds ratio : 0,27 : 0,12-0,59) et de morts (0,37 : 0,16-0,85), mais pas du nombre d’hémorragies sévères (0,93 : 0,42-2,05) part rapport aux groupes contrôles.

Utilisation potentielle: surtout en ambulatoire dans un premier temps

La non utilisation de ce type d’appareil dans les hôpitaux français semble liée au fait que la législation impose à un biologiste d’hôpital d’être responsable du contrôle de qualité de tout appareil donnant un résultat biologique. Cela n’a semble-t-il cependant pas empêché la diffusions des kits de dosage du Brain Natriuretic Peptide (BNP) dans les services de cardiologie ou des lecteurs de glycémie dans les services de diabétologie. Il faut cependant reconnaître que la non disponibilité de ce type d’appareil dans les hôpitaux n’est pas un problème aigu: les INR peuvent être réalisés à la fréquence désirée et les résultats du laboratoire obtenus assez rapidement; il s’agit donc plus ici d’un problème de confort du patient (les prélèvements sanguins étant effectués à 6h30 le matin et la mesure au doigt pouvant être réalisée à une heure plus décente). En ville, ou la grande majorité des mesures d’INR sont réalisées, la non-utilisation de ce type d’appareil semble vraiment illogique. Comme on l’a vu, le prélèvement au doigt permet des mesures et des

adaptations plus fréquentes, et ceci abouti à une meilleure efficacité et à une moindre toxicité du traitement anticoagulant oral. Par ailleurs, il faut insister très fortement sur l’utilité éventuelle de ce type d’appareil chez l’enfant et le sujet impiquable.

Les obstacles sont ils financiers?

Le rapport coût-efficacité de l’autogestion du traitement anticoagulant est bon [3, 5] ; en d’autres termes, leur diffusion ne constituerait pas une charge financière accrue pour la société. Peut-on imaginer un frein des laboratoires de biologie qui craindraient une diminution de leur chiffre d’affaire par diminution du nombre de cotations d’INR ? D’une part cela n’est pas démontré (rappelons que la proportion de patients susceptibles de s’autocontrôler est estimée à 1/3); d’autre part il ne serait pas éthique de refuser aux patients un tel bénéfice pour des raisons financières.
En conclusion, l’auto-contrôle du traitement anticoagulant par les patients est un problème sérieux qui mérite sans doute une plus longue réflexion que ce court éditorial. L’objectif de celuici est simplement de faire connaître aux médecins français l’existence de ce type d’appareils. La question suivante reste posée: qu’attendons-nous?

Références

  1. McBane RD 2nd, Felty CL, Hartgers ML, Chaudhry R, Beyer LK, Santrach PJ. Importance of device evaluation for point-of-care prothrombin time international normalized ratio testing programs. Mayo Clinic Proceedings. 2005; 80: 181-6.
  2. Fitzmaurice DA, Murray ET, McCahon D, Holder R, Raftery JP, Hussain S et al. Self management of oral anticoagulation: randomised trial. BMJ. 2005; 33: 11057-63.
  3. Menendez-Jandula B, Souto JC, Oliver A, Montserrat I, Quintana M, Gich I et al. Comparing self-management of oral anticoagulant therapy with clinic management. Ann Intern Med. 2005; 142: 1-10.
  4. Heneghan C, Alonso-Coello P, Garcia-Alamino JM, Perera R, Meats E, Glasziou P. Self-monitoring of oral anticoagulation: a systematic review and meta-analysis. Lancet. 2006; 367: 404-11.
  5. Taborski U, Wittstamm FJ, Bernardo A. Cost effectiveness of self-managed anticoagulant therapy in Germany. Semin Thromb Hemost. 1999; 25: 103-7.

 


 

L’autosurveillance des anticoagulants au bout du doigt

Article paru dans Le Figaro du 28 décembre 2006.

Nous remercions Jean Michel Bader et Le Figaro de nous avoir autorisé à reproduire gracieusement cet article.

Toute copie, reproduction, modification, partielle ou intégrale, sous quelque forme que ce soit, même partielle, de cet article est strictement interdite sans l’autorisation de son auteur et du Figaro.

 

L’autosurveillance
des anticoagulants
au bout du doigt

HÉMATOLOGIE Deux machines d’autosurveillance de la coagulation se vendent depuis dix ans en Europe. Sauf en France

LES QUELQUE 800 000 Français qui prennent quotidiennement des médicaments anticoagulants pour fluidifier leur sang et éviter des récidives d’infarctus ou de phlébites doivent, entre 1 et 4 fois par mois, aller au laboratoire d’analyses médicales faire doser leur taux de prothrombine et faire calculer à partir de ce résultat un taux international normalisé (INR). Ils ne savent pas qu’il existe sur le marché européen deux machines le Coaguchek (de Roche Diagnostics) et l’Hémosense (Biodis), qui permettent à beaucoup de patients sous anticoagulants de faire l’automesure et, dans un pays au moins, l’autoadaptation de leur traitement. Les Anglais, les Allemands, les Canadiens, les Danois et les Suédois le font depuis une dizaine d’années, mais les Français en sont complètement exclus.

Depuis des années, de nombreux diabétiques adaptent seuls la dose d’insuline dont leur organisme a besoin pour gérer leurs apports de sucre. Ils disposent d’un appareil, le glucomètre, qui, avec une goutte de sang du bout du doigt, dose instantanément la glycémie capillaire. Cette méthode contribue au diagnostic, à un meilleur contrôle de la maladie et à la gestion des situations aiguës (acidocétose, hypoglycémies). Pour le Dr Philippe Meurin (centre

de réadaptation cardiaque La Brie, Seine-et-Marne) « cet examen simple permet probablement de sauver des vies au long cours. Il existe depuis dix ans un appareil identique permettant de mesurer l’INR des patients traités par anticoagulants sur une goutte de sang total : il est utilisé sans problème dans la plupart des pays européens. Cet appareil n’est pas utilisé en France.» Et le médecin se demande : « Pourquoi ? »

La réponse est double. Les autorités sanitaires françaises n’ont, dans un premier temps, pas pris les mesures nécessaires pour préparer un tel progrès. Et le lobby des médecins biologistes, qui dirigent les 5 000 laboratoires d’analyses médicales en France, a joué la carte de l’intimidation pour empêcher les industriels de mettre sur le marché ces machines. Et la pression exercée par les biologistes ? « On le sait
bien »
, soutient le Dr Frédéric Eberlé (Roche Diagnostics).
« Nous ne l’avons pas senti parce que la situation a changé récemment », explique-t-on chez le concurrent de Roche, Biodis. Le Dr Daniel Cohen, président d’un syndicat de médecins biologistes, est très remonté contre l’autosur-veillance: « Ces machines sont de vraies catastrophes. Même les glucomètres ne sont pas fiables. Il y a eu des accidents. On ne peut pas d’un côté demander aux médecins biologistes d’assurer la qualité, les contrôles permanents de leurs actes, et accepter d’un autre côté que les patients fassent joujou tout seuls. La médecine, ce n’est pas un jouet. Le contrôle d’un traitement anticoagulant, c’est un acte dangereux ! »

Réduction des accidents graves

Ce professionnalisme revendiqué des biologistes est loin d’être satisfaisant : 13 % des hospitalisations sont dues à des accidents hémorragiques sous anticoagulants. Une étude de l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps) dans les services de neurochirurgie français portant sur 800 hémorragies du système nerveux central (soit 17 %des entrants) a montré que 8 % de ces hémorragies concernaient des patients sous antivitamine K (des anticoagulants oraux). Ailleurs dans le monde, de nombreux essais cliniques
« d’autogestion » par les patients montrent un meilleur contrôle et une réduction significative des accidents graves. La France n’a pas mis en place les structures d’éducation et d’information des malades permettant une collaboration entre patient et médecins. Cependant, un travail entre la Haute Autorité de santé, l’Afssaps et des sociétés savantes permettra de lancer début 2007 une étude médico-économique des appareils de mesure de la coagulation sur des porteurs de valves cardiaques, financée par le programme de soutien aux techniques innovantes coûteuses. Une demande de remboursement en urgence a été déposée pour les quelque 90 enfants opérés chaque année des valves cardiaques et mis sous anticoagulants. Mais il faudra aux autorités des trésors de diplomatie pour persuader les biologistes…

JEAN-MICHEL BADER

 


 

Mesurer soi-même sa coagulation, pourquoi pas en France ?

Article paru dans Que Choisir Santé N°7 - Juin 2007

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Les Français sous anticoagulants
doivent se rendre,
régulièrement,
dans un laboratoire d’analyses médicales.

ailleurs

En Allemagne, les patients peuvent mesurer eux-mêmes leur anticoagulation à domicile et mieux adapter leur traitement. Pourquoi une telle différence ?

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« Une erreur faite par un patient qui fait l'automesure de sa coagulation peut être très dangereuse. Les contrôles sont plus sécurisés
en laboratoire »

Dr Claude Cohen, président (français) du syndicat national des médecins biologistes.

«L'autosurveillance nous apporte une meilleure qualité de vie.»

Christian Schaefer, patient allemand et président de l'Association des patients sous anticoagulants qui s'autocontrôlent.

«L'autosurveillance de la coagulation conduit à une réduction significative d'un tiers de la mortalité,
toutes causes confondues. »

Dr Carl Heneghan, chercheur dans The Lancet, 04/02/06.

Mesurer soi-même
sa coagulation,
pourquoi pas en France?

En France, 4 000 à 5 000 décès sont liés chaque année aux traitements anticoagulants par antivitamines K (AVK). La prise de ces médicaments qui fluidifient le sang est complexe. À trop faible dose, l'anticoagulation est insuffisante et des caillots risquent de se former. Mais à trop forte dose, l'anticoagulation est trop importante et des hémorragies peuvent survenir. D'où l'obligation pour les malades de se surveiller régulièrement.

La situation est-elle satisfaisante?

Plus de 600 000 Français sont sous anticoagulants oraux. Ils doivent se rendre, au moins une fois par mois, dans un laboratoire d'analyses médicales pour une prise de sang. La mesure de l'INR (1) indique alors si leur anticoagulation est adéquate. En dépit de cette procédure, les anticoagulants constituent la première cause d'hospitalisation pour effets indésirables graves. Pour améliorer le contrôle, l'Académie nationale de médecine a émis plusieurs recommandations dont la «diffusion et prise en charge des techniques d'automesure de l'INR déjà largement diffusées dans de nombreux pays européens». Disponibles et remboursés en Allemagne, mais aussi utilisés au Pays-Bas, au Royaume-Uni ou en Italie, ces dispositifs médicaux sont quasi inconnus en France.

Quel est l'intérêt de ces appareils?

Grâce à eux, près de 20% des patients allemands sous anticoagulants mesurent eux-mêmes leur INR. Ils prélèvent une goutte de sang au bout du doigt, la déposent sur une bandelette, l'introduisent dans l'appareil portatif et le résultat s'affiche.Cette mesure délicate nécessite une formation particulièrement sérieuse. Les patients peuvent, aussi, avoir été formés à adapter leur dose de médicament en fonction du résultat (autosurveillance). Les bénéfices sont prouvés: ils permettent une réduction de plus de moitié des obstructions de vaisseaux sanguins par des caillots et une réduction des hémorragies graves.

Et pourquoi pas en France?

Il y a, proportionnellement, huit fois plus de biologistes médicaux en France qu'en Allemagne. Le besoin d'appareils individuels est donc plus important outre-Rhin, et la pression des laboratoires d'analyses sans doute moins forte.

En France, ces appareils sont indisponibles. Les quelques Français informés et intéressés, «se rendent souvent en Belgique ou au Luxembourg pour acheter un appareil», explique Agnès Pelladeau, qui en a fait l'acquisition pour son fils, porteur d'une valve cardiaque artificielle. Un des deux principaux modèles, l'INRatio d'HemoSense, a été commercialisé en France par Biodis durant quelques mois avant que cette distribution directe ne soit suspendue. Son principal concurrent, le CoaguChek de Roche n'est pas offert à la vente en France. Et son fabricant ne semble pas pressé ... Craint-il de se fâcher avec les 4 000 laboratoires d'analyses médicales privés qui ne voient pas forcément d'un bon oeil ces appareils qui les priveraient d'une clientèle captive? Plusieurs spécialistes le pensent. Pour sa part, Roche indique ne pas vouloir favoriser une « utilisation sauvage », sans formation préalable. Il est vrai qu'un apprentissage de la manipulation de l'appareil et de l'interprétation des résultats est indispensable. Dernier frein à la diffusion : l'absence de remboursement par l'assurance maladie. L’appareil coûte environ 1 000 euros et chaque bandelette quelques euros.

Quel avenir?

La réduction des accidents graves, liée à l'usage de ces appareils, justifierait-elle leur remboursement? Pour le savoir, une étude médico-économique, coordonnée par le CHU de Bordeaux, est lancée. Mais la pression se fait déjà forte. Une demande de prise en charge particulière a été déposée pour des enfants opérés du coeur. «Si elle est acceptée, ce sera une ouverture vers une utilisation possible sur une plus large proportion de patients», espère Claire Bal dit Sollier, de la clinique des anticoagulants d'Île-de-France(2) qui souligne toutefois que seule une minorité en profitera. Les actifs, les voyageurs et les parents d'enfants sous traitement AVK seront sans doute les premiers intéressés à prendre leur coagulation en main.

Perrine Vennetier.

(1) En général, l'INR (International Normalized Ratio) doit être compris entre 2 et 3 mais cette fourchette dépend de la pathologie et des patients.

(2) Structure hospitalière spécialisée dans la gestion et l'éducation sur les traitements anticoagulants. Il en existe une dizaine en France.

 


 

 

ANTICOAGULANT ORAUX AUTO-CONTROLE. ETUDE STIC

Article de presse APM International.

Une étude médico-économique pour évaluer l'intérêt des dispositifs d'auto-contrôle de l'anticoagulation est en préparation.

BORDEAUX, 22 septembre 2006 (APM) - Une grande étude médico-économique pour évaluer l'intérêt de l'utilisation par des patients sous anticoagulant oral de dispositifs d'auto-contrôle de la coagulation doit commencer début 2007, a-t-on appris auprès du responsable de l'étude.

Ce projet intitulé "Evaluation médico-économique de deux dispositifs d'auto-contrôle de l'anticoagulation, utilisés en ambulatoire, chez le porteur de prothèse valvulaire cardiaque mécanique, par rapport à un suivi classique de l'anticoagulation", sera financé par le programme de soutien aux techniques innovantes coûteuses (Stic). Il est l'un des treize projets sélectionnés (hors cancer) à l'issue de l'appel à projets 2006, pour un financement du ministère de la santé par ce programme.

"L'étude commencera début 2007", indique à l'APM le Pr Raymond Roudaut du CHU de Bordeaux, coordonnateur de cette étude qui inclura 24 établissements, essentiellement des CHU.

En France, le niveau d'anticoagulation des patients sous traitement anticoagulant oral est généralement mesuré une fois par mois en laboratoire de biologie.

Mais des dispositifs d'automesure de la coagulation par le patient lui-même "existent dans de nombreux pays", rappelle le Pr Roudaut. Il s'agit de systèmes de bandelettes sur laquelle on dépose une goutte de sang, pour faire ensuite une mesure dont le résultat est donné en une minute, qui sont similaires dans le principe aux systèmes de contrôle de la glycémie pour les diabétiques.

L'objectif de l'étude, comme tous les Stic, n'est pas de montrer l'efficacité du procédé, dont "la valeur est déjà démontrée, notamment en Allemagne, au Canada", mais d'évaluer leur impact économique.

L'idée est que, si le patient mesure son niveau d'anticoagulation toutes les semaines, celui-ci sera mieux contrôlé et il pourrait y avoir moins de complications, qu'elles soient hémorragiques à cause d'une anticoagulation excessive ou thrombotiques à cause d'une anticoagulation insuffisante, et donc moins d'hospitalisations. Une baisse de 20% des complications est espérée, selon différentes études, ce qui engendrerait des économies.

L'étude est centrée sur les porteurs de valves cardiaques. Ce choix a été fait notamment parce que cette population nécessite un niveau d'anticoagulation important et est à risque élevé de complication, par rapport par exemple aux patients souffrant de fibrillation atriale ou de phlébite, indique le spécialiste bordelais.

L'objectif, si l'étude est positive, est que ces dispositifs d'auto-contrôle de l'anticoagulation puissent être commercialisés et inscrits au remboursement.

L'étude inclura 900 patients, randomisés en trois groupes qui auront soit un suivi classique tous les mois par mesure de l'INR en laboratoire, soit une auto-mesure de l'anticoagulation toutes les semaines avec l'un ou l'autre dispositif, en plus de la mesure mensuelle en laboratoire. Elle doit durer un an.

Les deux dispositifs utilisés sont CoaguCheck* de Roche et Hemosense* commercialisé par Biodis.

fb/eh/APM
redaction@apmnews.com
FBJIL001 22/09/2006 14:07 CARDIO

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L'AUTOSURVEILLANCE EST PERFORMANTE

Article de presse  du "Quotidien du Médecin" n°7662 du 10/01/05

La première étude comparant de façon directe l'autosurveillance de l'anticoagulation et la surveillance habituelle par recours régulier à un laboratoire d'analyses médicales montre que ces deux techniques se révèlent équivalentes sur le taux d'INR. Mais cette étude a aussi permis de prouver que l'autosurveillance réduit l'incidence des complications - hémorragies mineures (14,9 % contre 36,3 %), majeures (2,2 % contre 7,3 %) et décès (1,6 % contre 4,1 %) - par rapport à la méthode de référence. Les 737 patients inclus bénéficiaient d'un traitement anticoagulant en raison d'une pathologie emboligène (FA, cardiomyopathie dilatée, maladie valvulaire opérée ou non) et ils ont été suivis en moyenne durant 11,8 mois.

« Annals of Internal Medicine », 4 janvier 2005.

 

 

 

L'AUTOCONTROLE DIMINUE LES COMPLICATIONS

Le système CoaguChek S  portable (Roche) permet une détermination quantitative du temps de prothrombine en une minute à l'aide de sang capillaire prélevé au bout du doigt ou de sang veineux total non traité. L'étude Acoa, dont les résultats sont publiés dans « Annals of Internal Medicine » (2005 ; 142 : 1-10), a porté sur 737 patients sous anticoagulants oraux ; elle a comparé un groupe sous contrôle classique à un groupe pratiquant l'autocontrôle. Il apparaît une réduction du risque de complications hémorragiques majeures de près de 70 % dans le groupe sous autocontrôle ; plus précisément, le taux de complications majeures a été de 7,3 % dans le groupe contrôle classique et de 2,2 % dans le groupe autocontrôle (soit une réduction de 69,8 %). Les hémorragies mineures ont également été moins fréquentes (36,4 % dans le groupe classique contre 14,9 % dans le groupe autocontrôle. La mortalité a diminué de 60 % (4,1 % contre 1,65 %).

Article de presse  du "Quotidien du Médecin"27/04/05

 

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Page mise à jour le 30/05/11